来院登记


患者登记

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家属登记

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来院人员登记
*姓名:
*证件号码:
*联系方式:
* 是否常住(居住30天以上)北京?
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*进京时间:

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*进京方式:
自驾车
飞机
火车
*来京常住省/市/县: *返京前居住省市县:
*详细地址:
* 是否曾被确诊新冠肺炎?
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* 近21天是否与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)、境外回国人员有接触史?
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* 近21天内是否有高中风险地区的居住史或旅行史?
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* 近21天内是否有境外旅行史或居住史?
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* 近21天内是否有发热、干咳、乏力、咳嗽、咽痛、腹泻、味觉异常、嗅觉异常等症状?
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